PELAPORAN KEPERAWATAN

Pelaporan adalah salah satu komponen dari dokumentasi keperawatan. Pelaporan memberi ringkasan tentang aktivitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan, perawat dapat mengkomunikasikan informasi tentang klien sehingga semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik tentang klien dan perawatan mereka.

Laporan Pertukaran Tugas

Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari pada setiap tipe unit keperawatan disemua tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada akhir giliran tugas perawat melaporkan informasi tentang klien yang menjadi tanggung jawabnya kepada perawat yang bekerja pada giliran tugas berikutnya. Tujuan dari pelaoparan adalah untuk memberikan kontinuitas perawatan yang lebih baik diantara perawat yang merawat klien. Laporan yang lengkap menegakkan pertanggunggugatan perawat dalam keyakinan bahwa perawatan klien tidak terputus.

Laporan pertukaran tugas mungkin dilakukan secara lisan, dengan melakukan perekaman, atau selama ronde disamping tempat tidur klien. Laporan lisan dilakukan diruang konferensi dan anggota staf dari kedua anggota kelompok menghadirinya. Jenis laporan dengan audiotape diberikan oleh perawat yang telah menyelesaikan perawatan klien dan ditinggal untuk perawat pada giliran tugas berikutnya untuk ditinjau ulang.

Pelaporan yang terorganisasi mengikuti aturan urutan yang logis. Untuk menyiapkan laporan, perawat mengumpulkan informasi dari lembar kerja, kardex klien dan perawatan kesehatan klien. Pendekatan yang sistematis seperti penggunaan proses keperawatab dapat melengkapi staf dengan informasi kritis yang diperlukan untuk melanjutkan perawatan. Berikut adalah contoh-contoh dari laporan pergantian tugas :

1.      Informasi latar belakang : Tn. A ditempat tidur nomor 4, berusia 32 tahun adalah klien dari dr. Lang, dijadwalkan untuk reseksi kolon pagi hari ini. Ia telah mengalami kolitis ulseratif selama 2 tahun. Ia diterima rawat malam lalu dengan keluhan nyeri ringan abdomen. Ini merupakan pengalaman pertamanya dengan pembedahan. Ia mengetahui bahwa kemungkinan ia harus menggunakan kolostomi.

2.      Pengkajian : Tn. A mengekspresikan kesulitan untuk tidur malam tadi. Ia mengajukan beberapa pertanyaan mengenai pembedahan. Malam hari ia memanggil perawat untuk meminta bantuan beberapa kali.

3.      Diagnosa keperawatan : masalah asuhan keperawatan utamanya adalah kurang pengetahuan yang berhubungan dengan tidak berpengalaman dengan pembedahan dan ansietas yang berhubungan dengan potensial perubahan citra tubuh.

4.      Rencana penyuluhan : ia mengajukan pertanyaan yang sesuai berkenaan dengan pembedahan. Kami telah menjelaskan kepadanya bahwa mungkin diperlukan kolostomi. Staf tugas malam telah menjelaskan mengenai rutinitas pascaoperatif. Saya telah mempertegas semua informasi kepadanya malam ini. Ia menyatakan bahwa kini ia sudah tidak terlalu gelisah.

5.      Tindakan : enema pembersihan telah dilakukan sampai jernih pada pukul 21.00; tidak ditemukan darah pada cairan enema. Ia mengaluh kram abdomen segera setelah enema, tetapi kemudian menghilang. Ia mendapat Dalmane 15 mg PO pada pukul 23:30 dan saya melakukan masase punggung untuknya. Ia tertidur setelah lewat tengah malam.

6.      Informasi keluarga : istrinya tetap bersamanya tadi malam sampai akhir jam berkunjung. Ia kembali dan berada diruangan klien pagi ini.

7.      Rencana pemulangan : Tn. A adalah orang yang sangat aktif dirumah. Ia bermain tenis, basket dan berenang. Ny. A merasa khawatir mengenai reaksi suaminya nanti terhadap kolostomi. Saya menyarankan membuat rujukan segera ke ahli terapi enterostoma, jika dipasang kolostomi.

8.      Prioritas kebutuhan : sekarang ini, Tn. A sedang rileks diruangannya. Surat ijin operasi telah ditandatangani semua prosedur preoperatif telah dilengkapi sesuai medikasi preoperasi, akan diberikan sampai ada panggilan dari ruang operasi.

Ketika memberikan laporan, perawat berdiskusi dengan klien atau keluarganya dengan cara yang profesional. Sering kali penting untuk menggambarkan interaksi diantara klien, perawat, dan anggota keluarganya dengan istilah perilaku. Perawat jangan menggunakan label seperti tidak kooperatif, sulit, atau buruk ketika menggambarkan perilaku tersebut.laporan yang baik adalah objektif dan tidak memberikan penilaian atas dasar prasangka.

Laporan Telepon

Komunikasi menggunakan telepon sering kali diperlukan oleh anggota tim perawat sebagai media untuk menyampaikan informasi. Laporan telepon digunakan saat perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi klien, perawat dari satu unit menginformasikan kepada perawat pada unit lain mengenai pemindahan klien, atau informasi terhadap laporan hasil radiologi atau pemeriksaan diagnostik. Informasi dalam pelaporan per telepon harus didokumentasikan secara permanen dalam format tertulis jika peristiwa signifikan telah terjadi pada klien. Dengan demikian orang yang terlibat dengan pelaporan per telepon memastikan bahwa informasi yang disampaikan jelas, akurat dan singkat.

Dalam pendokumentasian hubungan telepon, perawat harus menuliskan kapan hubungan telepon dilakukan, siapa yang melakukan (jika berbeda dengan penulis informasi), siapa yang dihubungi, kepada siapa informasi telah diberikan, informasi apa yang diberikan, dan informasi apa yang telah diterima.

Instruksi per telepon

Pesanan atau terapi melalui telepon sering diberikan pada malam hari atau selama suatu kedaruratan. Instruksi telepon hanya digunakan ketika benar-benar diperlukan, bukan semata-mata untuk kenyamanan.

Saat menerima instruksi melalui telepon, perawat harus menuliskan tanggal dan waktu, nama klien, perawat, dokter dan pesan yang lengkap. Jika dokter terdengar terburu-buru di telepon, gunakan pertanyaan klarikfikasi untuk menghindari kesalahpahaman, dan ulangi setiap instruksi yang disampaikan untuk didengar oleh dokter yang bersangkutan. Kemudian laporan per telepon dikuatkan oleh dokter secara legal dengan menandatangani instruksi tersebut dalam rentang waktu yang ditentukan (misalnya 24 jam).

Laporan Pemindahan Klien

 Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mengenai klien dari perawat unit pengirim ke perawat unit penerima. Yaitu ketika pasien dipindahkan dari unit satu ke unit yang lainnya untuk mendapatkan tingkat keperawatan yang berbeda.

Laporan pemindahan klien dapat dimulai melalui telepon atau langsung pada orang yang bersangkutan. Informasi yang termasuk dalam laporan pemindahan klien antara lain :

1.      Nama klien, usia, dokter primer, dan diagnosis medis.

2.      Ringkasan kemajuan medis sampai waktu pemindahan.

3.      Status kesehatan terakhir (fisik dan psikologis).

4.      Diagnose keperawatan terakhir atau masalah dan rencana keperawatan.

5.      Segala pengkajian atau intervensi penting yang harus segera dilakukan setelah pemindahan (membantu perawat penerima untuk menetapkan prioritas asuhan).

6.      Segala pertimbangan spesifik, seperti status isolasi atau status resusitasi.

7.      Kebutuhan peralatan khusus.

Setelah perawat pengirim melengkapi laporan pemindahan, perawat penerima harus menyediakan waktu untuk mengajukan pertanyaan tentang status klien.

Laporan Kecelakaan

Kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan aktivitas rutin unit perawatan kesehatan atau perawat rutin dari klien. Klien, pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko ketika sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang keperawatan. Oleh karena itu, laporan kecelakaan dapat membantu mengidentifikasi kecenderungan resiko tinggi dalam asuhan keperawatan atau aktivitas keseharian unti yang membutuhkan perbaikan.

Ketika terjadi kecelakaan, perawat yang terlibat dalam kecelakaan atau perawat yang menyaksikan kecelakaan harus mengisi laporan kecelakaan. Laporan harus dilengkapi meskipun cedera tidak terjadi atau tidak tampak.

Ketika klien atau pengunjung terlibat dalam suatu kecelakaan, perawat yang menyaksikan kecelakaan melakukan tindakan untuk menyingkirkan individu dari resiko dan kemudian mulai melaporkan kecelakaan dengan menggambarkan rinciannya. Dokter akan memeriksa individu untuk menentukan apakah telah terjadi cedera. Jika terjadi cedera, dokter mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan temuan dalam catatan medis klien. Perawat hanya mendokumentasikan deskripsi objektif tentang apa yang telah terjadi dan tindak lanjut yang telah dilakukan. Perawat melaporkan apa yang sebenarnya disaksikan.

Catatan akurat : klien ditemukan tergeletak di lantai, mengeluh nyeri pada panggul kirinya. Tampak rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Diangkat kembali keatas tempat tidur dengan bantuan perawat. Tanda vital : TD, 142/88; Nadi, 90; Pernapasan, 22. Pagar tempat tidur dinaikkan, lampu pemanggil dalam jangkauan, diinstruksikan untuk tetap berada ditempat tidur. Dr. Smith dihubungi, diinstruksikan pemeriksaan rongent STAT.

Catatan tidak akurat : klien terjatuh dari tempat tidur, mengeluhkan nyeri pada panggul kiri. Tampak rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Dr.Smith dihubungi.

Suatu laporan kecelakaan harus ringkas dan akurat, melaporkan apa yang benar-benar disaksikan oleh perawat dan dituliskan sejalan dengan perawatan. Perawat tidak menguraikan dalam catatan medis bahwa suatu laporan insidens telah disiapkan. Ketika perawat sebagai korban kecelakaan, perawat harus melaporkan secara rinci kecelakaan dan kemudian mencari bantuan medis sesuai dengan kebijakan institusi.